Hola chicos,
Ayer fue mi primera rotación por
el consultorio de Medicina Familiar. Uno de los pacientes fue una mujer de 66
años, que presentaba una placa eritematosa a nivel de la pierna derecha de 2
años de evolución. La médica de cabecera consideró que era una erisipela e
inició tratamiento con penicilina bezatínica. Si bien inicialmente la paciente
mostró mejoría, aún en tratamiento con penicilina la afección recidivaba. La
médica me contó que sin la penicilina las recidivas eran aún peores, razón por
la cual se mantiene una dosis mensual de penicilina benzatínica de forma
“preventiva”. Se le realizó cultivo de la uña pensando en una posible puerta de
entrada, el cual fue negativo; y en el estudio de laboratorio la
antiestreptolisina fue negativa, también.
Mi pregunta es la siguiente: si
bien sabemos que el tratamiento de elección para el estreptococco beta
hemolítico del grupo A es la penicilina,
en este caso de respuesta parcial o no respuesta a la misma, ¿podrían
utilizarse algún tipo de combinación o rotación de ATB en busca de una mejor respuesta
a la terapéutica?
Lo que hizo la médica de cabecera
en este caso fue derivar a la paciente a un dermatólogo para que evalúe la
lesión.
Saludos,
Antonella.
Hola! Anto, encontré una guía de practica clínica de infecciones de partes blandas de la IDSA (Infectious Diseases Society of America) en la que se considera apropiada la profilaxis en estos casos (a pesar de que la evidencia es variada con respecto al mismo). Por otro lado menciona ciertas acciones que pueden recomendarse, como ser: tratar las posibles lesiones de entrada del microorganismo, hidratacion cutanea con emulsiones para evitar lesiones de la piel y disminuir el edema (elevando la extremidad afectada, usando medias compresivas y en algunos casos podrian instaurarse diureticos). Como tercer aspecto menciona que en algunos pacientes seleccionados, podria indicarsele tratamiento via oral con ATB adicional cuando comienza nuevamente la sintomatologia (para reducir el tiempo del cuadro -aunque su indicacion es controvertida-).
ResponderEliminarEn cuanto a rotar los ATB, no encontre bibliografia.
Dejo el link de la guia por si quieren mayores detalles:
http://www.idsociety.org/uploadedFiles/IDSA/Guidelines-Patient_Care/PDF_Library/Skin%20and%20Soft%20Tissue.pdf
Muy buena la búsqueda Agustina! y qué les parece la interconsulta con el dermatólogo? Por qué creen que fue. Después de lo que encontraron, qué hubieran hecho ustedes?.
EliminarHola chicos, encontré un pdf que habla un poco de lo mismo que escribió Agus.
ResponderEliminarEs un estudio retrospectivo con revisión de historias clínicas, cuyo objetivo es estudiar en 117 pacientes quiénes tuvieron recurrencias de la erisipela a pesar del tratamiento antibiótico profiláctico y cuales son las razones de dichas recidivas.
En este estudio sólo 8 pacientes tienen recurrencias y entre los motivos por los cuales estas pueden ocurrir mencionan: una selección o dosis incorrecta del antibiótico, la presencia de otros patógenos aparte del estreptococo beta hemolítico del grupo A (ya sea como únicos causantes de la infección, como ser el estafilococo aureus, o como una sobre infección)y el incumplimiento de la terapia por parte de los pacientes.
El artículo también menciona que, en las recurrencias, no se puede diferenciar si la re infección se produce a partir de una fuente externa o desde un foco interno (recidiva) y que esto puede suceder a pesar de concentraciones adecuadas de ATB.
En relación al ATB utilizado en ala profilaxis en el artículo se mencionan tanto a la penicilina como a la eritromicina, sin hacer referencia a diferencias en su efectividad.
Por último, recomiendan pasos a seguir en caso de erisipela recurrente:
1)chequear que el paciente este cumpliendo con la terapia
2)reconsiderar el diagnóstico (por ejemplo, infección por estafilococo aureus)
3)considerar acortar el intervalo interdosis en el caso de la penicilina benzatinica o incrementar la dosis de las terapias por vía oral
4)cambiar el régimen ATB, por ejemplo por clindamicina
Destaco en este caso que estar recomendaciones forman parte de la discusión final de su trabajo y que en la misma no hacen referencia explícita a la evidencia que las apoya.
Este es el link del artículo: http://www.njmonline.nl/getpdf.php?t=a&id=10000156
Saludos,
Antonella.
Muy bueno el caso y las respuestas que encontraste!!!
EliminarCómo sería el tratamiento si fuese una infección con estafiloc aureus? Son frecuentes este tipo de infecciones?
Anto encontré una revisión de infectologia sobre el tratamiento de la erisipela. El tratamiento de elección es la penicilina G pero como alternativa puede utilizarse cefalosporina de primera generación y en el caso de alérgicos a la penicilina eritromicina.
ResponderEliminarTe dejo el link: http://www.infecto.edu.uy/espanol/guiatrat/guiaatb/erisip.html
Hola a todos soy Debora Szeinman, medica de familia y mañana voy a reemplazar a la Dra Mercedes en la UDA. Asi que nos vemos 11.30 hs y discutimos este caso de erisipela y las dudas que hayan surgido!! Saludos!
ResponderEliminarChicos, estuve leyendo sobre el caso y encontré material similar a lo que vienen exponiendo en cuanto al plan de antibióticos que se proponen para el caso.
ResponderEliminarEn cuanto a la pregunta que plantea nuestra tutora, encontré que en casos de trauma penetrante u otros factores asociados que hagan sospechar la presencia de Staphylococcus aureus, las cefalosporinas de primera generación, amoxicilina-clavulánico/sulbactam o la clindamicina son las opciones terapéuticas. El uso de penicilina para el tratamiento de S aureus no se sugiere dado que existe una resistencia mayor al 95% por la
presencia de penicilinasas.
Encontre una guía y consenso nacional del manejo de infecciones de partes blandas que realizaron la SADI (Sociedad Argentina de Infectologia),SAD (Sociedad Argentina de Dermatologia), SAM (Sociedad Argentina de Medicina) y la CACCV (Colegio Argentino de Cirugía Cardiovascular y Endovascular), de la cual obtuve datos para responder al caso para cualquiera de las 2 etiologias.
Les dejo el link para que lo vean: http://www.revista-api.com/2009/pdf/03/API_03_09_I.pdf
Lo recomiendo. Saludos, Franco.
Les copio lo que dice uptodate...por que las discrepancias en la eleccion del tratamiento?
ResponderEliminarErysipelas — Patients with classic manifestations of erysipelas and systemic manifestations, such as fever and chills, should be treated with parenteral therapy. Appropriate choices include ceftriaxone or cefazolin (table 7). Ceftriaxone has activity against beta-hemolytic streptococci, the cause of erysipelas in the majority of cases. In addition, once-daily dosing allows for convenient outpatient administration. Cefazolin provides coverage against streptococci as well as MSSA, which can be useful in settings where erysipelas cannot be reliably distinguished from cellulitis.
Patients with mild infection or those who have improved following initial treatment with parenteral antibiotic therapy may be treated with oral penicillin or amoxicillin (table 7). Macrolides (particularly erythromycin) have also traditionally been used but may not be adequate therapy in areas with relatively high resistance rates among beta-hemolytic streptococci [54,58]. In the setting of beta-lactam allergy, cephalexin (if the patient can tolerate cephalosporins), clindamycin, or linezolid may be used [54].
The duration of therapy should be individualized depending on clinical response; 5 to 10 days is usually appropriate.
Follow-up — Patients with cellulitis typically report symptomatic improvement within 24 to 48 hours of beginning antimicrobial