Tercer consultorio

Hola chicos en mi ultima rotación por los consultorios se presento a la consulta una paciente se sexo femenino de 28 años de edad, comenta que esta en pareja, el cual es 40 años mayor que ella. La misma se muestra obsesionada con el peso y comenta que realiza de 4 a 5 horas de ejercicio por día para mantenerse en forma e ingiere las viandas de cormillot de 1200 calorías
La paciente se presento hace un tiempo atrás por presentar  aumento de flujo el cual presenta mal olor. Por ello se decide tomar una muestra del mismo y mandar a analizar. En esta consulta la doctora debía informarle a la paciente sobre los resultados, los mismos mostraban infección por uroplasma.

Mi pregunta es la siguiente: ¿Como se maneja a un paciente presenta una infección de transmisión sexual y cual es el tratamiento para la infección por Uroplasma? en el caso de iniciar terapia farmacológica  la misma debe ser dirigida únicamente a la paciente o su pareja debe recibir el mismo tratamiento para lograr que sea exitoso?

Saludos, Nabila

Rotacion por plan de salud 15/3

Hola chicos,
                    Les quería comentar sobre un caso de una señora de 52 años de edad de 1, 62 mts y 104 kg de peso (IMC 39.6). El problema de esta mujer como se ve es el peso. La mujer estaba entusiasmada en bajar de peso pero no podía apegarse a las dietas y no quería salir a caminar. En momento del interrogatorio la mujer se larga a llorar por un bebe que había perdido a los 7 meses de embarazo al preguntarle cuando fue esto, ella contesto que hace 13 años pero que siempre lo sentía como hubiese sido ayer y recordaba varias veces este evento. Por ello la Dra. le pidió a ella si quería hacer otra consulta para hablar sobre esto y otras cosas. (Entrevista Foco). Lo que se presupone que este problema de peso y de constancia en las dietas puede estar debido a este duelo que ella, aparentemente, no pudo superar.
                  A lo que va mi pregunta ¿Cuando un duelo debe considerarse patológico? y de ser asi cual seria la siguiente medida para poder ayudarla?

Tercera Rotacion

Chicos, en mi ultima rotación me llamo la atención una paciente de aproximadamente 50-55 años, la cual se presenta con sobreturno por una consulta con el medico. La paciente tenia antecedentes de cardiopatias (según ella refiere) y principalmente arritmias. Esta medicada con acenocumarol diariamente. La paciente consulta por la dieta, ya que le inquietaba que el cardiologo le había restringido completamente la ingesta de hojas verdes (básico en su dieta, segun lo refiere) por su contenido de vitamina K. La consulta es: ¿Existe alguna contraindicacion (absoluta o relativa) para ingerir hojas verdes cuando el paciente esta medicado con anticoagulantes? ¿Se le debería modificar la dieta adaptándose a restringir alimentos que contengan alto contenido en vitamina K?

Consultorio 3

Ultimo día de consultorio, se presenta una paciente de 41 años, consulta por primera vez a la medica de familia, acompañada de su hermana mayor, quien es paciente conocida. La consulta fue de control. Al interrogatorio, la paciente refiere antecedente de talasemia por parte de la madre. la pregunta es:

¿Esta indicado el rastreo de talasemia en una persona sin antecedentes de anemia?

¿se deben dar consejos de paridad a la paciente portadora de la enfermedad? con respecto a tener hijos con otro portador, deben estudiarse? si encuentran algo al respecto comenten!

SALUDOS!!!

Segunda rotación por consultorio!

Hola a todos, en la segunda rotación por consultorio se presto una paciente de sexo femenino de 63 años de edad obesa, la cual presentaba un BMI 34. Relata que había realizado múltiples intentos por disminuir de peso, incluyendo dieta y ejercicio, y con ningunos de ellos había tenido éxito debido a que los abandonaba rápidamente (4 o 5 días). En esta oportunidad la paciente consulta para evaluar la posibilidad de realizarse una cirugía bariátrica, a lo cual el doctor responde que ella no presentaba todos los criterios para realizarse la misma y le plantea la posibilidad de empezar actividad física aunque fuera caminar 30 min o una vuelta a la cuadra 3 veces por semana y le plantea la posibilidad de unirse al  grupo PROSAI.

Mis preguntas son:  ¿Cuales son los criterios para realizar una cirugía bariatrica y cuales son las ventajas y desventajas de la misma? 

Saludos
Nabila.

Tercera Rotacion

Chicos, el tercer caso es la entrevista FOCO del caso n°1. Durante el mismo la paciente dio mas detalles sobre la enfermedad que padece su padre (Alzheimer) y la evolucion de la misma en comparacion con la de su madre. Lo que me llamo la atencion, y lo cual genero mi duda, fue la diferencia de tiempo en la que se desarrollo la enfermedad del padre. La evolucion de la madre fue de unos 8 años, aproximadamente; pero la del padre solo de 1 año.
Esta inicio el año pasado, el hombre tenia en ese entonces 86 años y para este entonces el paciente se encuentra en una etapa avanzada de la enfermedad.
Mi pregunta es, que tan frecuente es este tipo de evolucion del  Alzheimer? Que otros diagnosticos deberian descartarse para llegar a este? 

Segunda Rotacion

Chicos, este caso trata de un paciente de 50 años, de sexo masculino. Consulta por presentar un dolor sobre el borde derecho del esternon. El paciente menciona que el mismo inicio hace unos meses y  que inicialmente cedía cuando elongaba luego de sus clases de natacion; pero  que ahora su dolor habia empeorado y tampoco calmaba con los analgesicos. 

En el examen fisico se localiza el dolor sobre el cuarto cartilago costal.

La doctora sospecha una osteocondritis y solicita una ecografia.

Mi duda es, cuales son los posibles diagnosticos diferenciales? En caso de ser una osteocondritis, el dolor no deberia haber cedido con los AINES? Cual es el tratamiento de esta patologia?

Saludos!

Rotacion por Plan de Salud 14/3

Hola Chicos,
        En el consultorio llega una paciente de sexo femenino de 70 años de edad, usando un bastón y con una marcha en lentecida y alterada. Ella comenta que hace años le hicieron el diagnostico de artrosis de la rodilla izquierda y que con el tiempo el dolor se fue intensificando y por ende se apoyaba mas sobre la rodilla derecha, lo que llevo a una artrosis de dicha rodilla. Ella buscaba una solución a sus problemas por que los analgésicos convencionales no le calmaban el dolor y que le costaba mucho el movimiento y ponerse de pie debido a esto. La doctora por este relato decidió realizar un tipo de tratamiento llamado Proloterapia en el que consiste en una inyección intra articular de una sustancia irritativa (en este caso la Dextrosa) y un anestésico local. Lo cual genera el efecto de inflamación local llevando factores de crecimiento a la zona afectada, esperando que los tejidos se regeneren y el dolor cese.
       Ahora mi pregunta es en que momento esta indicada la Proloterapia, que efectos adversos puede tener y que otras alternativas se pueden utilizar.

Rotacion por Plan de Salud 7/3

Hola Chicos,
      El caso de que voy hablar va a ser de un hombre de 67 años de edad jubilado que vive con su mujer que se aqueja de un dolor en la cintura del lado izquierdo sobre la cabeza del fémur que se irradia a la pantorrilla, de hace un año.  Dice que es un dolor que se le agrava al caminar y cuando extiende la pierna y cuando lleva cosas de peso sobre ese lado (las bolsas del supermercado). Pero que se puede apoyar sobre ese lado que cuando esta sentado tampoco le duele. Consulto a médicos y muchos pensaron que era una artrosis y fue tratado pero no mejoro el dolor. Entonces fue derivado a la Dra. Tamara Sigal la cual le hizo el interrogatorio, y en el examen físico le hizo presión sobre la zona del glúteo menor del lado izquierdo, lo cual reprodujo el dolor. Ella comento que esta era uno de los puntos gatillo y que lo que el tenia era un síndrome mio facial. Ahora mi pregunta es cuando uno debe pensar en el síndrome mio facial y descartar cualquier otra de las enfermedades articular?
Les dejo la pagina de los puntos gatillo http://www.triggerpoints.net/

Rotación por Consultorio

Chicos, hoy en el consultorio vi a un paciente masculino de 30 años de edad, sin antecedentes de relevancia, que refiere molestias perianeales de 3 años de evolución. El paciente menciona que siente dolor al eyacular, molestias al sentarse en los colectivos por la vibración del vehículo y disuria. A lo largo de estos 3 años se estudió al paciente para enfermedades de transmisión sexual, las cuales fueron negativos, nunca se observó la presencia de secreción ureteral y todos los urocultivos que se realizaron fueron negativos. Cada vez que el paciente presentaba un episodio se realizaba urocultivo (siempre negativo) y se realizaba tratamiento ATB. El paciente refiere que con la medicación la mejoría de los síntomas solo era parcial. El médico había indicado una eco-grafía de vejiga y próstata pero no pudimos observarlas en el momento porque no había sistema.
Hablando con el médico una vez que el paciente se retiró de la consulta, discutimos que los episodios siempre se asociaban a eventos estresantes para el paciente y que él consideraba que no se trataba de una enfermedad infecciosa y que la mejoría con los ATB se debía más a un efecto placebo que a otra cosa. El médico se plantea la posibilidad de que se trate de una prostatitis o de una cistitis intersticial.
Mi pregunta es acerca de qué diagnósticos diferenciales deberían tenerse en cuenta en este caso y de qué manera podría arribarse a un diagnóstico de certeza.

SOEP

Hola chicos, les pido que para la próxima UDA lean del Libro de Medicina Familiar el capítulo de Historia clínica orientada al problema así lo charlamos porque va a entrar en el examen final. Creo que en el Campus también está colgado.

Mercedes

Consultorio 2

Bueno, segundo día de consultorio. El caso que mas me llamo la atención, fue una paciente de 71 años de edad, que se cayo en su casa cuando intento sentarse en la silla de la computadora (pensó que estaba la silla, pero no estaba ), como le dolía la espalda, fue a la guardia, donde le hicieron placas de columna lumbosacra y diagnosticaron fractura de coxis (la paciente no refería dolor al sentarse). El dolor lumbar cedió a las 48 hs con los antinflamatorios. Al mirar la placa en el consultorio, no nos llega a convencer del todo el trazo en el coxis, con lo que el traumatologo de guardia había diagnosticado la fractura, me impresionaba mas bien, un trazo articular.
Mi pregunta: ¿que porcentaje de las fracturas de coxis se presentan con dolor lumbar ?, habiendo cedido con antinflamatorios a las 48 hs ¿no es mas probable un error diagnostico que una fractura de coxis?
saludos a todos!
         

Segunda Rotacion

Chicos, el jueves fue mi segunda rotación  Se presenta una paciente sexo femenino al rededor de unos 50 años la cual esta siendo atendida con interconsultas con un traumatologo; éste llama al medico de familia para acordar el tratamiento del diagnostico por el cual la paciente se venia viendo: Sindrome de túnel carpeano. Luego nos dirigimos con el medico de familia hacia el consultorio de traumatologia donde se encontraba él con la paciente. El traumatologo le comenta sobre el tratamiento que el realiza generalmente con estos casos, el cual consta de una infiltración con corticoides y anestésicos locales para lograr reducir la inflamación de la sinovial, y acto seguido le comenta a la paciente que estuvo consultando con los cirujanos y que no se ponían de acuerdo en cuanto a cual de los 2 era el mejor tratamiento para el caso (infiltración o cirugía). ¿Es necesario realizar una cirugía para el tratamiento o la infiltración es el tratamiento de base y se deja a la cirugía como una segunda opción?
Saludos, Franco.

Primer rotación

Hola a todos, hoy fue mi primer rotación por los consultorios de medicina familiar. La paciente que vimos era una mujer de 60 años la cual presentaba depresión. La misma estaba medicada con fluoxetina, la cual había iniciado hace 2 semanas. En esta oportunidad la paciente consultaba debido a que no toleraba el medicamento. Sumado a esto tenia una sensación de ansiedad todos los días aproximadamente a las 6 o 7 de la tarde.
Mi pregunta es: si la paciente presenta intolerancia al medicamento que le receto el doctor, podría pensarse en rotar la medicación, o es habitual que los antidepresivos causen intolerancia? por otro lado estaría mal recomendarle a la paciente que tome algún ansiolitico para la ansiedad la cual manifiesta tener?

Saludos.
Nabila

Primera consulta:

Bueno, hoy tuve mi primer día de consultorio.

El caso que me llamo la atención fue una paciente femenina de 61 años de edad, diabetica medicada con metformina, obesa y con hipercolesterolemia. La paciente es seguida en paralelo por su medico de cabecera en el hiba y por su medico laboral, ademas por su cuenta ve al homeopata, quien en la ultima consulta, a causa del miedo de la paciente a recibir estatinas (recibio una vez, le probocaron dolores musculares) le indico ezetimibe como monoterapia.

Estuve buscando, y no encuentro evidencia que apoye al ezetimibe como monoterapia en ningún trial, todos son asociados a fibratos, o a estatinas, y en los cuales demostró una disminución en los niveles de lipidos, pero no una reducción de la tasa de eventos cardiovasculares y mortalidad total. Por lo que su uso debería limitarse a hiperlipidemias mixtas, resistentes a los tratamientos, como segunda linea.

Mi pregunta:

¿Tiene indicacion el ezetimibe como monoterapia en algun tipo de paciente?

Si la respuesta es negativa

¿Cual es el rol en el cual el ezetimibe demostró eficacia dentro de los hipolipemiantes?

Segunda Rotación

Chicos:
De los casos que vi hoy, uno me llamó la atención. Se trata de una señora de aproximadamente 55-60 años (la medica no me dijo bien la edad) que se presentó con síntomas de malestar intestinal (cólicos, distensión, meteorismo) debido a colon irritable, previamente diagnosticado. A lo largo de la consulta y muy al pasar la paciente menciona que "perdía sangre por los intestinos". En aquel momento no se interrogó al respecto, la consulta continuó y luego la paciente se fue. A continuación le pregunté a la médica por qué no le interrogó a cerca de la hematoquecia/melena ya que era un síntoma de suma importancia.
La médica me dijo que ya lo habían estudiado previamente con una colonoscopía en la cual se evidenció la presencia de divertículos y de un polipo. Se realizó polipectomía y el análisis de anatomía patológica indicó que era un adenoma con displasia de alto grado. La médica me dijo que en estos casos la nueva colonoscopía esta indicada a los 3 años.
En este caso, la paciente seguía con sangrados y me pregunto a cerca de si no estaría indicado continuar investigando las causas del sangrado y por qué no se volvió a preguntar a cerca de las características del mismo para hacer diagnósticos diferenciales entre los distintos tipos de hemorragias digestivas posibles.
Saludos, Antonella.

Rotacion por consultorio

Chicos, en la primera rotación por el consultorio se presenta el siguiente paciente: Sexo masculino de 87 años de edad de buen aspecto general, acompañado por su esposa que aparentaba algunos años menor que él. El medico de familia lo sigue en el tiempo, ya que el paciente que lo considera su medico de cabecera, por lo cual tenia todos los datos sobre morbilidades y antecedentes de todo tipo. En la consulta (el paciente venia a hacerse un control de rutina), el medico lo inspecciona y pasa directamente a tomarle la presión. Al tratarse de un paciente con antecedentes cardiovasculares (IAM previo) e hipertenso, el medico conocía la situación por la cual el tomaba la medicación correspondiente. El medico se sienta a su lado (en la camilla), y le coloca un tensiometro automático  aprieta un botón  deja el tensiometro sobre la camilla y vuelve a sentarse frente a la computadora. Mi duda que me surgió era la siguiente: ¿Estos tensiometros tienen la misma eficacia para tomar la presión sanguínea que los tensiometros estandart? Pueden sub o sobreestimar el valor real? y la otra consulta era: Con los antecedentes del paciente, y sabiendo que a pesar de la medicación que estaba tomando (el medico nunca mencionó los fármacos que estaba recibiendo), ¿Se debería indicar algún tipo de dieta especial, o hacer alguna modificación en la medicación antihipertensiva?

Saludos, Franco.

Hola Chicos, lo que paso hoy fue un error nuestro. Por está semana van a tener UDA el miercoles 11:30 con la Dra Zseiman, a partir de la semana próxima será el martes con Mercedes. Los esperamos mañana 11:30 en el jardin para ir cada uno a su aula; si alguno llega tarde pregunte enfrente donde estamos. Saludos Dolores

Hola chicos,

Evidentemente hubo un desencuentro porque hoy los estuve esperando en el aula 23 a las 14.30 para comenzar la UDA pero no apareció ninguno. Se olvidaron ???

Bueno, para no perder el tiempo les pido que los que todavía no lo hicieron suban un caso al blog para que podamos discutirlos y luego buscar las preguntas que el caso haya generado.
Les recuerdo que tienen que subir un caso por semana.

Bueno, les dejo mi mail de contacto por cualquier cosa: mercedes.mutchinick@hospitalitaliano.org.ar
Los espero el próximo martes 12 a las 14.30 hs para la UDA.

Saludos
Mercedes

Rotaciones

Hola! Durante la rotación en el consultorio se presentó una paciente de sexo femenino de 42 años. La misma era hija única, casada y con un hijo varón en etapa escolar (primaria). Se había reincorporado a su actividad laboral hacia una semana; es abogada. La paciente refiere que desde hacia 2 dias "el mundo le daba vueltas". Menciona que este fenómeno ocurría cuando se levantaba de la cama, cuando se acomodaba cuando estaba recostada y movimientos similares. La paciente pensó que se trabaja de una lipotimia, razón por la cual ingería alimentos salados, que no mejoraban el cuadro.
Durante el interrogatorio, hace referencia a la enfermedad del padre. El mismo había sido diagnosticado con Alzheimer hacia ya un tiempo y comenzaba a demostrar un deterioro considerable. Continuando con el interrogatorio, la paciente que se encontraba muy angustiada y llorando comenta que su padre estaba "repitiendo la secuencia" que había padecido su madre, la cual había fallecido hacia varios años (debido al Alzheimer). Como ultimo aspecto, la paciente menciona que la semana anterior su padre había sido trasladado a un geriátrico ya que había sufrido una fractura de cadera. En el examen físico se evidencian contracturas cervicales. La medica decide recomendarle una entrevista FOCO.
Mi duda se basa en este ultimo aspecto. ¿En que consiste básicamente esta entrevista? ¿Cuales son los objetivos que se buscan en ella? ¿En que momento el medico debería recomendar una psicoterapia? 

Gracias!
Ma. Agustina.